Diltiazem 48

+

Préhospitaliers Pharmacologie: tachydysrhythmias Diltiazem atriaux sont des arythmies cardiaques soutenu le plus commun. Ainsi, il ne faut donc pas surprenant que les fournisseurs EMS en Amérique du Nord vont voir les patients qui présentent des symptômes de ces troubles du rythme et de leurs séquelles dans leur pratique quotidienne. Une des classes les plus courantes de médicaments utilisés pour gérer tachydysrhythmias auriculaires sont des bloqueurs de canaux calciques. Cet article se concentre sur le diltiazem (nom commercial Cardizem entre autres), un bloqueur des canaux calciques largement utilisé, et son utilité dans l'environnement préhospitalier. Des exemples spécifiques sont fournis à partir des archives du Athyn (PA) Fire Company Bryn, où diltiazem a été administré avec succès à plus d'une douzaine de patients dans l'année civile 2005. Cela est particulièrement important, étant donné un volume de transport de seulement 700-800 patients par an. Case Vignettes En Juillet 2005, Bryn Athyn Fire Company a répondu à une collision de véhicule à moteur avec roulement. Le seul patient était un 73-year-conducteur âgé d'un véhicule de tourisme de taille moyenne qui a voyagé hors d'une route à deux voies à l'heure de pointe et est écrasé dans une zone boisée. Le patient a été retrouvé pendu la tête en bas, suspendu par sa ceinture de sécurité. Il était éveillé et alerte et se plaignait de douleurs au poignet gauche, mais il ne se souvient pas des événements qui ont mené à l'accident. Le patient a été rapidement extirpé de son véhicule et une évaluation complète des traumatismes a été réalisée dans l'ambulance. Un manque de lésions traumatiques a été noté cependant, le patient a été jugée dans la fibrillation auriculaire rapide à une vitesse de 150 battements par minute, avec une pression artérielle de 160/120. Il a nié avoir eu une histoire d'arythmie cardiaque. Un ECG à 12 dérivations n'a révélé aucune preuve de l'infarctus du myocarde transmural aigu. Un traitement supplémentaire est composée d'un accès bilatéral de gros calibre IV, l'oxygène, le test de la glycémie et l'immobilisation spinale complète. Cardizem, 20 mg IV poussée, a été administré par le protocole en route vers le centre de traumatologie local, et le taux des patients cardiaques a diminué à 90 battements par minute dans les 60 secondes. Puisque le patient a refusé une histoire de la fibrillation auriculaire, l'équipage a supposé que l'arythmie est survenue alors qu'il conduisait, qui lui a fait développer syncopes, virer de la route et de crash. Au cours du même mois, un patient à la maison de soins infirmiers personnes âgées ayant des antécédents de diabète, l'hypertension, l'hypercholestérolémie et l'hypothyroïdie se plaint de la pression thoracique durant plus de 12 heures. signes vitaux initiaux inclus la fréquence cardiaque de 200, la fréquence respiratoire de 16 et BP de 100/66. mesures avancées standard de soutien de la vie ont été mises en œuvre, y compris à la fois 3-plomb et 12 dérivations acquisition de l'ECG, l'accès périphérique IV avec bolus de fluide 600 cc totale, les tests de glucose dans le sang et l'oxygène nasal. L'ambulancier a interprété le rythme que TPSV, en raison de l'apparition d'une tachycardie complexe étroite régulière et extrêmement rapide. Après une dose initiale de l'adénosine a échoué à briser la dysrythmie, la pression artérielle par brassard automatisé a chuté à 86/46. Cardizem, 20 mg, a ensuite été administrée sous forme IV lente poussée plus de cinq minutes pour ce qui est devenu clairement discernable fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide. Dans les 60 secondes, le taux cardiaque du patient a ralenti à 126, BP amélioré à 154/82 et gêne thoracique a cessé. Soutien de la littérature pour l'utilisation préhospitaliers Avant le début des années 1990, le vérapamil était le seul inhibiteur du canal calcium par voie intraveineuse disponible pour le traitement de tachydysrhythmias auriculaire. Vérapamil était connu pour ses effets inotropes négatifs, en particulier l'hypotension résultante qui a été vu le plus souvent chez les patients qui étaient également réduits du volume. La forme intraveineuse de diltiazem est devenu disponible dans le États-Unis au début des années 1990, cependant, son utilisation dans l'environnement préhospitalier a été limitée jusqu'à la fin des années 1990, parce que le médicament a été initialement commerTadalistaé comme un médicament réfrigéré seulement. diltiazem lyophilisée est disponible depuis les huit dernières années, et son coût est raisonnable par rapport à d'autres médicaments cardiaques. Il y a eu peu d'études scientifiques sur l'innocuité et l'efficacité du diltiazem dans l'environnement préhospitalier. Comme d'habitude, la majeure partie des informations sur le diltiazem, son profil de sécurité et l'utilité présumée de la drogue dans le domaine provient du service d'urgence et la recherche en cardiologie. Une des meilleures études préhospitaliers paru dans la revue Annals of Emergency Medicine en 2001 et a été rédigé par le célèbre chercheur EMS des voies respiratoires Henry Wang. La conclusion était que diltiazem par voie intraveineuse était sûr, efficace et devrait être considérée comme une norme de soins pour une utilisation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire non contrôlée qui ne répondent pas aux critères d'émergence cardioversion. Indications Diltiazem est indiqué pour le traitement de la TPSV et la fibrillation auriculaire ou de flutter avec réponse ventriculaire rapide. (ACLS recommande l'adénosine comme agent de première ligne pour TPSV, et il est généralement couronnée de succès.) La définition de la réponse ventriculaire rapide à des fins de traitement pharmacologique est supérieure à 120 battements par minute. La dose parentérale est de 0,25 mg / kg administrée plus de deux minutes. Un bolus de répétition de diltiazem 10-15 minutes plus tard, peut être donné à 0,35 mg / kg si la réponse ventriculaire est insuffisante. Une réponse adéquate est généralement considérée comme une fréquence cardiaque inférieure à 120 battements par minute, même si un véritable contrôle de taux est défini comme un taux de 100 ou moins en continu pendant une période d'une heure. Dans le département d'urgence, il y a deux options pour la thérapie d'entretien une fois la réponse ventriculaire adéquate a été atteint. La méthode préférée consiste à commencer ou continuer l'administration orale avec le diltiazem ou un bêta-bloquant. Le patient est alors admis dans un (télémétrie) lit surveillé. Alternativement, un goutte à goutte de diltiazem est commencée, qui engage habituellement le patient à une admission en soins intensifs. Peu de systèmes EMS transportent des médicaments cardiaques oraux autres que l'aspirine, et nous sommes au courant de rien qui transportent les gouttes de diltiazem. Dans la plupart des systèmes avec des temps de transport de moins de 30 minutes, les patients peuvent être gérées avec succès par un bolus unique de diltiazem. Effets indésirables Les effets indésirables sont rares et sont principalement liés à l'administration supertherapeutic. Ceux-ci comprennent un bloc AV, bradyarythmie, bouffées de chaleur, des étourdissements et des maux de tête. La réaction indésirable la plus courante préhospitaliers à prévoir est bradycardie transitoire et le bloc AV due à l'administration d'une dose trop importante de médicaments. Comment est-ce possible si l'algorithme de dosage est si simple La réponse est dans les mathématiques. Il est bien documenté que les professionnels médicaux n'estiment le poids du patient de façon très précise. Typiquement, surestimant le poids du patient, combinée avec l'arrondi au nombre entier le plus proche en milligrammes de médicament, puis arrondi à la plus proche 5 mg minimum qui peut le plus facilement être déterminée sur la seringue contenant le médicament, conduit à un surdosage involontaire de diltiazem. Heureusement, les effets indésirables sont de courte durée et ne nécessitent pas de sauvetage avec l'atropine. Les ambulanciers paramédicaux doivent prendre note de ce fait, étant donné que l'administration d'atropine serait contre-indiqué chez un patient dont la tachycardie est gérée avec le diltiazem. Contre-indications La nécessité d'une cardioversion électrique est une autre contre-indication à l'utilisation de diltiazem cependant, cardioversion est rarement nécessaire. En fait, la cardioversion de tachydysrhythmias auriculaire est indiqué que dans le contexte d'urgence lorsque le patient est instable et il y a une vie menace imminente. Ce terme implique un état mental altéré, extrême hypotension ou de dyspnée sévère. (Bien que la douleur thoracique est souvent citée comme une définition de la tachycardie symptomatique, nous ne croyons pas que ce soit des critères adéquats pour cardioversion, car de nombreux patients atteints de maladie coronarienne sous-jacente qui subissent un taux de 150 bpm auront une douleur thoracique due à une ischémie. ) Compte tenu de la rapidité avec laquelle les médicaments d'accès IV et de réanimation peuvent être amenés à supporter des soins cardiaques d'urgence, cardioversion doit être utilisé uniquement en dernier recours dans le cadre EMS. Cardioversion est souvent contre-indiquée, car les patients ne sont pas anticoagulés de façon adéquate, voire pas du tout, ce qui augmente les chances de déloger un caillot de sang dans le cœur si le dysrythmie est présent depuis plus de 48 heures. Logistique d'administration Diltiazem seront administrés dans le cadre préhospitalier le plus souvent en bolus intraveineux. Il est disponible dans les deux états liquides et lyophilisés, bien que la version liquide nécessite la réfrigération. Les deux types contiennent 25 mg à la dose. Un moyen patient de sexe masculin de 80 à 100 kg, il faudra 15 à 20 mg du médicament pour obtenir un effet thérapeutique. Nos pensées Le point de discussion principal est de savoir si l'utilisation du médicament est justifiée, compte tenu de la stabilité relative des patients présentant une fibrillation auriculaire rapide. Les patients souffrant de fibrillation auriculaire / flutter et TPSV peut rarement présente in extremis, mais la plupart ont une maladie coronarienne sous-jacente et tous soutiennent potentiellement des épisodes d'ischémie coronarienne alors que les taux cardiaques sont sauvagement élevée. Ainsi, il semble intuitif qu'il est dans le meilleur intérêt des patients d'avoir leur rythme cardiaque contrôlé le plus rapidement possible. En outre, il semble paradoxal de ne pas maintenir la capacité de traiter ce dysrhythmia lorsque la majorité des médicaments transportés sur les ambulances américaines sont pour ACLS situations d'urgence, en dépit du fait qu'il n'y a que l'aspirine et la nitroglycérine sont utilisés fréquemment. Notamment, Bryn Athyn utilise diltiazem au moins cinq fois plus souvent que l'adénosine, et aucune des administrations ont été dans l'erreur. Nous croyons que les arguments quant à savoir si d'initier des traitements de la SLA dans le domaine deviennent sans objet, puisque les situations de surpeuplement des patients aux États-Unis urgences et une diminution de la disponibilité des ambulances en raison de l'offre et de la demande des équations de guingois conduisent à des temps prolongées à l'évaluation pour tous, mais ceux qui ont vie maladie ou blessure mortelle. Il est de notre expérience dans la banlieue de Philadelphie que la moyenne 20-30 minutes de EMS contact avec le patient au dépôt effectif dans une civière hôpital ED, couplé avec le cadre de temps moyen de 30 minutes à partir de l'évaluation du patient à l'approvisionnement et l'administration de l'agent pharmacologique thérapeutique, facilement justifie l'utilisation de diltiazem dans le domaine, comme il le fait d'autres médicaments de première ligne ACLS. Benjamin Zachar, DO, est un résident de troisième année en médecine d'urgence au centre médical Albert Einstein à Philadelphie. Dans le cadre de ses études, il a assumé la responsabilité en tant que directeur médical adjoint à la formation de Bryn Athyn Fire Company dans le comté de Montgomery, PA. Keith Graham, EMT-P, est un pompier dans le service d'incendie de Philadelphie, qui était aussi une carrière de pompier / ambulancier à Bryn Athyn Fire Company au moment où cet article a été écrit. David Jaslow, MD, MPH, EMT-P, FAAEM, est chef de la Division de l'EMS, opérationnel de la santé publique et de la médecine des catastrophes au sein du Département de médecine d'urgence à l'Albert Einstein Medical Center. Il est un pompier / ambulancier actif, assistant en chef pour le directeur médical EMS et EMS pour Bryn Athyn Fire Company. Dr. Jaslow sert en tant que consultant éditorial médical pour EMS Magazine.